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Statuetki 2017 - wniosek

WNIOSEK O PRZYZNANIE STATUETKI

 

JESTEŚ PRZYJACIELEM

 

KATEGORIA

 

 

SPOŁECZNIK

 

SPONSOR

 

ANIMATOR

/ Należy zaznaczyć jedną wybraną kategorię /

 

 

  

Imię i nazwisko osoby lub pełna nazwa instytucji, organizacji zgłaszającej do  wyróżnienia statuetką „Jesteś przyjacielem”

/Należy podać pełną nazwę, adres, numer telefonu, e-mail, www./

 

 

Imię i Nazwisko osoby/Nazwa instytucji nominującej do Statuetki:

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Adres: …………………………….....………………………………………………………….

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Telefon: …………………………………………………………………………………………

 

e-mail: ………………………………………………………………………………………...

 

 

 

Imię i Nazwisko osoby/Nazwa instytucji nominowanej do Statuetki:

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Adres: …………………………….....………………………………………………………….

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Telefon: …………………………………………………………………………………………

 

e-mail: …………………………………………………………………………………………

 

 

Uzasadnienie wyboru: (charakterystyka osoby fizycznej/osoby prawnej nominowanej wraz ze wskazaniem konkretnych działań na rzecz osób niepełnosprawnych,  rodzaju i czasu pomocy, a także charakteru udzielonej pomocy/wsparcia).

 

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( czytelny podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszających)

 

 

 

 

Data złożenia wniosku ………………………………………………

 

WTZ

dla Osób Niepełnosprawnych
w Płocku

ul. I. Mościckiego 6
09-402 Płock
tel./fax 24/364-83-81

WTZ

dla Osób Niewidomych i Niedowidzących w Płocku

ul. Królowej Jadwigi 9 B
09-400 Płock
tel./fax 24/364-24-98

TPD

Ośrodek Rehabilitacyjno-Wychowawczy dla Dzieci w Płocku

ul. Mościckiego 6
09-400 Płock
tel. 24/262-90-13

Świetlica Miejska

Świetlica Miejska Nr 3
w Płocku

ul. Sienkiewicza 17 A
09-402 Płock
tel. 24/262-03-53