WNIOSEK O PRZYZNANIE STATUETKI
JESTEŚ PRZYJACIELEM
KATEGORIA
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SPOŁECZNIK |
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SPONSOR |
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ANIMATOR |
/ Należy zaznaczyć jedną wybraną kategorię /
Imię i nazwisko osoby lub pełna nazwa instytucji, organizacji zgłaszającej do wyróżnienia statuetką „Jesteś przyjacielem”
/Należy podać pełną nazwę, adres, numer telefonu, e-mail, www./
Imię i Nazwisko osoby/Nazwa instytucji nominującej do Statuetki:
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Adres: …………………………….....………………………………………………………….
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Telefon: …………………………………………………………………………………………
e-mail: ………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby/Nazwa instytucji nominowanej do Statuetki:
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Adres: …………………………….....………………………………………………………….
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Telefon: …………………………………………………………………………………………
e-mail: …………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie wyboru: (charakterystyka osoby fizycznej/osoby prawnej nominowanej wraz ze wskazaniem konkretnych działań na rzecz osób niepełnosprawnych, rodzaju i czasu pomocy, a także charakteru udzielonej pomocy/wsparcia).
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( czytelny podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszających)
Data złożenia wniosku ………………………………………………