WNIOSEK O PRZYZNANIE STATUETKI
JESTEŚ PRZYJACIELEM
KATEGORIA
|
|
SPOŁECZNIK |
|
SPONSOR |
|
ANIMATOR |
/ Należy zaznaczyć jedną wybraną kategorię /
Imię i nazwisko osoby lub pełna nazwa instytucji, organizacji zgłaszającej do wyróżnienia statuetką „Jesteś przyjacielem”
/Należy podać pełną nazwę, adres, numer telefonu, e-mail, www./
Imię i Nazwisko osoby/Nazwa instytucji nominującej do Statuetki:
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Adres: …………………………….....………………………………………………………….
…...................................................................................................................................................
Telefon: …………………………………………………………………………………………
e-mail: ………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby/Nazwa instytucji nominowanej do Statuetki:
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Adres: …………………………….....………………………………………………………….
…...................................................................................................................................................
Telefon: …………………………………………………………………………………………
e-mail: …………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie wyboru: (charakterystyka osoby fizycznej/osoby prawnej nominowanej wraz ze wskazaniem konkretnych działań na rzecz osób niepełnosprawnych, rodzaju i czasu pomocy, a także charakteru udzielonej pomocy/wsparcia).
…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................…...................................................................................................................................................
..……………………………….………………
( czytelny podpis/podpisy zgłaszającego/zgłaszających)
Data złożenia wniosku ………………………………………………